Медицинская карта, оформление медицинской справки 086 — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на всякого больного при первом обращении за медицинской поддержкой в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на приобретение комплекта общественных служб, маркируется литерой «Л».
Медицинская документация — это документы установленной формы, предуготовленные для регистрации итогов целебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она разрешает обобщать и исследовать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следственно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.
Составляется в стационаре на всякого поступающего самостоятельно от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, именовавшаяся ранее историей болезни, и её значимые модификации — группа первичной медицинской документации, предуготовленная для записи слежений за состоянием больного в течение каждого периода нахождения в целебно-профилактическом учреждении, проводимых целебно-диагностических мероприятиях, данных объективных изысканий, назначений и итогов лечения.
Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на особом унифицированном бланке, состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.
Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;
Второй — претензии больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий доктор описывает (на вкладных листах) становление болезни, план и итоги последующего обследования, каждодневные слежения за больным, целебные назначения, завершения референтов.
Данные карты разрешают контролировать правильность организации целебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по последующему обследованию и лечению больного и диспансерному слежению за ним, получать информацию, нужную для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-общественной экспертизы и др.).
Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 50 лет.
При выписке из стационара всякий больной получает на руки выписной эпикриз либо переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение либо целебное учреждение.
Основные тезисы ведения медицинской карты амбулаторного больного
описание состояния пациента, целебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и иной нужной информации;
соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
отражение в медицинской документации общественных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать воздействие на пациента и течение патологического процесса;
понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и важности медицинской документации;
рекомендации пациенту при заключении обследования и окончании лечения.
